اگر اعتیاد را یک ناتوانی بدانیم، درمان آن آسانتر خواهد بود
فراهم کردن سرنگ رایگان و خدمات مرتبط
تحریریه اعتیاد
اورنج کانتی کالیفرنیا که توسعه انبوه یافته، نزدیک به ۳.۲ میلیون نفر جمعیت دارد، که یعنی از حدود یک سوم ایالتهای امریکا پرجمعیتتر است. میان این جمعیت زیاد تعداد قابل توجهی مصرفکننده تزریقی هم زندگی میکنند. شواهد مستدلی وجود دارد که نشان میدهد یکی از بهترین اقدامات برای درمان معتادان تزریقی فراهم کردن سرنگ رایگان و خدمات مرتبط (مثل آموزش پیشگیری از اوردوز و آزمایش برای بیماریهایی مثل ایدز) از طریق برنامههایی مثل تعویض سوزن یا خدمات سرنگ است که با عنوان SSP هم شناخته میشود.
اما متأسفانه به دنبال پدیدهای که در کل کشور تکرار شده است، SSPها دائماً با تهدیدهای قانونی مواجه میشوند. در سال ۲۰۱۹ شهرهای بزرگ اورنج کانتی توانستند از یک SSP سیار که بودجه دولتی داشت شکایت کنند و آن را جمع کنند. نگرانی اصلی اینها انباشته شدن سرنگهای مصرفی افراد مبتلا به اعتیاد بود. آخرین برنامه تعویض سرنگ در اورنج کانتی اوایل سال ۲۰۲۲ بعد از ابطال مجوز آن به خاطر تخلف در ناحیهبندی تعطیل شد. در نتیجه، در حال حاضر حتی یک SSP هم در اورنج کانتی وجود ندارد.
این تصمیمها باعث ایجاد بحران در درمان اعتیاد شده و امروز دیگر نیاز است رویکردی جدید برای دفاع از حقوق معتادان در پیش گرفته شود. تعدادی از محققان، وکلا و فعالان مدنی در واکنش به این بحران، ایدهای را مطرح کردهاند که در قانون امریکا هم وجود دارد؛ اینکه اعتیاد یک ناتوانی است.
اعتیاد به مواد همهجا وجود دارد؛ در سال 2021، در امریکا 24 میلیون نفر معیارهای اختلال مصرف مواد را داشتند، اما هنوز هم باور عمومی اعتیاد را ننگ میپندارد. مقالهای در سال 2014 از سوی پژوهشگران دانشگاه جان هاپکینز نشان داد که پنجاه و چهار درصد افراد معتقدند صاحبخانهها باید این را اجازه داشته باشند که به افراد معتاد خانه اجاره ندهند، شصت و چهار درصد معتقدند صاحبکارها باید اجازه داشته باشند آنها را استخدام نکنند و نود درصد هم علاقهای به ازدواج این افراد با یکی از اعضای خانوادهشان ندارند.
این نگرشها مانعی بر سر اقداماتی است که میتواند به افراد مبتلا به اعتیاد کمک کند، بهویژه اقدامات «کاهش آسیب» که هدفش کاهش آسیبهای ناشی از مصرف مواد است. مثلاً همین برنامههای خدمات سرنگ را، مثل همان برنامهای که در اورنج کانتی تعطیل شد، در نظر بگیرید؛ مرکز کنترل بیماریها (CDC) تخمین میزند که این برنامهها ابتلا به HIV و هپاتیت C را تا پنجاه درصد کاهش میدهند، و علاوه بر آن، با آموزش و توزیع نالوکسان، که دارویی برای برگشت اوردوز است، به پیشگیری از اوردوز هم کمک میکنند.
اقدامات کاهش آسیب اغلب بر پایه این تفکر انجام میشوند که اعتیاد اساساً یک مسئله پزشکی است، که میتوان آن را نوعی بیماری دانست. بیماری دانستن اعتیاد که زمانی یک پیشنهاد آکادمیک بحثبرانگیز بود، حالا به موضوعی متعارف تبدیل شده است که انجمن طب اعتیاد امریکا آن را به رسمیت میشناسد و بسیاری از جوامع بهبودی هم آن را پذیرفتهاند. اگر اعتیاد را یک بیماری بدانیم، آنگاه جدال بر سر برنامههای ارائه خدمات سرنگ و سایر اقدامات اساساً جدال بر سر این خواهد بود که چگونه توصیههای پزشکان و کارشناسان سلامت عمومی را (که معمولاً از این برنامهها حمایت میکنند) در برابر اولویتهای ساکنان محلی و سیاستمداران (که اغلب در برابر SSP ها مقاومت میکنند) روی ترازو قرار دهیم.
اما طور دیگری هم میتوان به اعتیاد فکر کرد؛ میتوانیم آن را یک معلولیت یا ناتوانی بدانیم. در واقع، اعتیاد به الکل و مواد در قانون امریکاییهای مبتلا به ناتوانی جسمی (ADA) که در سال ۱۹۹۰ تصویب شد، به صورت قانونی، در دسته ناتوانیها قرار گرفته است. ناتوانی دانستن اعتیاد بر اساس قانون ADA با حمایتهایی همراه است که اساساً حمایتهایی در برابر تبعیض هستند؛ افراد دارای معلولیت باید در استخدام فرصت برابر داشته باشند و هیچ نهاد دولتی یا خصوصی نباید در مورد آنها تبعیض قائل شود. اگر اعتیاد ناتوانی است، پس محتوای بحثهایی که بر سر SSPها وجود دارد، تغییر میکند. مقامات دولتی با ممنوع کردن SSPها فقط شکایات ساکنان را به توصیههای پزشکی ارجح نمیدانند، آنها با این کار در واقع دارند فعالانه نسبت به یک گروه تحت حمایت تبعیض قائل میشوند. چنین تبعیضی هم از نظر اخلاقی ناشایست و هم در قانون فدرال ممنوع اعلام شده است.
با این حال، این تفکر که اعتیاد ناتوانی است، حتی میان کسانی که با تبعیض و بدنامی موجود بر سر اعتیاد مبارزه میکنند هم مخالفانی دارد. بعضیها نگران این هستند که پذیرش اعتیاد به مثابه یک ناتوانی شاید آسیبزا باشد. این نگرانی جدی است و در واقع همانطور که ربکا بان، نویسنده ژورنال «مشکلات مواد در عصر حاضر» (Contemporary Drug Problems)، اشاره میکند، بعضی از همان تصمیمات قانونی که اعتیاد را یک ناتوانی تلقی میکنند، در عین حال «اعتیاد به مواد غیر قانونی را اساساً پرریسک، خطرناک و ناسالم» میپندارند. پاسخ مناسب به این نگرانیهای درست و بهجا درباره ننگ و بدنامی این نیست که تفکر اعتیاد به مثابه ناتوانی را به کل رد کنیم، بلکه باید درک درست، جامع و دقیقتری از خود مفهوم ناتوانی پیدا کنیم.
در مجله اعتیاد بیشتر بخوانید
طرح آزمایشی بریتیش کلمبیا برای جرمزدایی از مواد مخدر
جوانان بیشتر برای فرار از مشکلات مواد مصرف میکنند، نه تفریح
همه آنچه باید درباره ترک داروهای اپیوئیدی بدانید
یک راه برای آنکه بتوانیم ایده اعتیاد به مثابه ناتوانی را بپذیریم، در نظر گرفتن تبعیضی است که افراد مبتلا به اعتیاد با آن مواجهند. یکی از مباحث اصلی پژوهشهای یک دهه اخیر در رابطه با ناتوانی یا معلولیت این بوده است که ناتوانی عمیقاً با محیط پیرامون فرد در ارتباط است. جوزف استراموندو، دانشیار فلسفه در دانشگاه ایالتی سن دیگو و رئیس انجمن مطالعات معلولیت، میگوید: «چیزی که بیشتر افراد را در پژوهشهای مرتبط با معلولیت با هم به توافق نظر میرساند این مفهوم ساده است که دستکم بعضی نقصانهایی که معلولیت با خود به همراه میآورد، زیستی یا فیزیولوژیک نیستند، بلکه اجتماعی یا سیاسیاند.»
این نقصانهای اجتماعی و سیاسی بخشی از آن چیزی هستند که اعتیاد را به ناتوانی تبدیل میکند. درک اعتیاد به این شکل نیازمند گسترش مفهوم ناتوانی است. اما حداقل بعضی مدافعان ناتوانی و افراد مبتلا به اعتیاد از این گسترش استقبال خواهند کرد. استراموندو میگوید این میان مهمترین عنصر «افرادی هستند که هویت خودشان را میپذیرند یا رد میکنند.»
به تازگی تعدادی از وکلا و پژوهشگران حقوقی شروع به بررسی پیامدهای قانونی این موضوع، که اعتیاد یک ناتوانی است، کردهاند. برای مثال، مقالهای در سال ۲۰۲۲ در نشریه «سیاست، قانون و اخلاق در سلامت» دانشگاه یل اینطور استدلال میکند که قوانینی که به SSPها محدودیت ناحیهبندی را تحمیل میکند، مثلاً آنها را از حضور در نزدیکی محلههای مسکونی منع میکند، آشکارا تبعیضآمیز است.
کوری دیویس، سرپرست پروژه قانونی کاهش آسیب، در مقاله «شبکه قانون بهداشت عمومی» میگوید: «این روزها به ندرت میتوان قانونی را در امریکا پیدا کرد که آشکارا تبعیضآمیز باشد. البته چنین مواردی را در عصر حقوق مدنی دیدهایم که بعضی قوانین، مثلاً نسبت به یک نژاد خاص به وضوح نژادپرستانه عمل میکردهاند اما اگر قانونی دارید… که به جز اعمال محدودیتهای شدید ناحیهبندی برای کلینیکهای متادون، کاربرد دیگری ندارد، این قانون، مثل همان قانونی که به آن اشاره شد، آشکارا تبعیضآمیز است. ما نمیخواهیم کلینیک متادون و افرادی که به آن مراجعه میکنند، جایی غیر از اینجا باشند.» قانون به ظاهر تبعیضآمیزی که یک گروه تحت حمایت، مثل یک نژاد، یا با توجه به ADA معتادان به مواد، را هدف قرار میدهد، تقریباً همیشه، فارغ از مقصود یا کاربردی که دارد، بیاعتبار است.
بنابراین ADA یک ابزار بالقوه دگرگونکننده برای حفاظت از حقوق افراد مبتلا به اعتیاد است؛ اما موانع زیادی هم بر سر راه آن قرار دارد. یکی از این موانع، اصطلاح «استثنای مصرف فعلی» است. در قانون ADA افرادی که مواد (غیر از الکل) مصرف میکنند تنها در صورتی ناتوان تلقی میشوند که در حال حاضر مصرفکننده نباشند. («در حال حاضر» چطور تعریف میشود؟ قانون به این پرسش پاسخ مشخصی نداده است، اگرچه دادگاهها معمولاً از شخص میخواهند که برای مدت مشخصی، بیش از چند ساعت یا چند روز، مصرف نکند.) این استثنا گاهی باعث عدم حمایت از افرادی میشود که به طور فعال مواد مصرف میکنند.
این برنامهها ابتلا به HIV و هپاتیت C را تا پنجاه درصد کاهش میدهند، و علاوه بر آن، با آموزش و توزیع نالوکسان، که دارویی برای برگشت اوردوز است، به پیشگیری از اوردوز هم کمک میکنند
دیوید هاوارد سینکمن، عضو ارشد دانشکده حقوق دانشگاه نورث ایسترن و دستیار نماینده سابق امریکا در منطقه شرقی لوئیزیانا، میگوید: «زندانها و بازداشتگاهها این را میبینند و میگویند «اوه، اگر در حال حاضر مواد مصرف میکنی، پس این درمان شامل حالت نمیشود.» و متأسفانه این اتفاق زیاد رخ میدهد». سینکمن میگوید با این حال، این استثنا در مواردی که فرد نیازمند مراقبت پزشکی است، کاربرد ندارد. در نتیجه، ADA در واقع از برنامههای درمانی برای افرادی که در حال حاضر مواد مصرف میکنند، حمایت میکند؛ برعکس چیزی که اغلب از استثنای «مصرفکننده فعلی» استنباط میشود.
سینکمن زمانی که به عنوان دستیار دادستان امریکا در لوئیزیانا مشغول به کار بود، خطاب به مراجع قانونی محلی از لزوم تأمین و ارائه داروهای نسخهای برای اختلال مصرف داروهای اپیوئیدی بر اساس قانون ADA گفت. او در مقالهای که سال ۲۰۲۲ به همراه گرگوری دورچاک، دستیار دادستان آمریکا در ماساچوست، نوشت میگوید: «اکثریت قریب به اتفاق بازداشتگاهها و زندانهای کشور فراهم کردن داروهای نجاتبخش مورد تأیید FDA با نسخه دکتر را برای کسانی که با اختلال مصرف داروهای اپیوئیدی درگیرند، ممنوع کردهاند. این محدودیتهای [دارویی] ADA را نقض میکند و جلو درمان هزاران زندانی در سال را که مستحق دریافت درمان دارویی هستند میگیرد.» این رویکرد حالا در دستورالعمل فدرال بازتاب داده شده است؛ در آپریل ۲۰۲۲ وزارت دادگستری صریحاً دستور داد که عدم فراهم کردن دارو برای اختلال مصرف داروهای اپیوئیدی بر اساس ADA تبعیض غیر مجاز است.
حمایتهای ایجادشده از طریق ADA منحصر به SSPها، داروها و سایر خدمات پزشکی نیست. مسئله مسکن هم وجود دارد. افرادی که سابقه مصرف مواد یا الکل دارند، اغلب برای پیدا کردن محلی برای زندگی با تبعیض مواجهند. با این حال، طبق قانون ADA این تبعیض غیر قانونی علیه یک گروه تحت حمایت است، چه از سمت نهادی دولتی باشد و چه یک مالک خصوصی. حمایت از افراد مبتلا به اعتیاد به محل کار هم رسیده است و نه تنها جلو تبعیض را میگیرد، بلکه اعطای مکانی مناسب برای اقامت افراد مبتلا به اعتیاد به الکل یا دارای سابقه اعتیاد به مواد را الزامی میداند.
با اینکه حمایتهای وعدهدادهشده در ADA روی کاغذ دگرگونکنندهاند، اما در عمل همیشه به اجرا درنمیآیند. موضوع دیگری که به پیچیدگی آن اضافه میکند، این است که ADA تنها قانونی نیست که به کنترل مصرف مواد مربوط است، و گاهی با سایر قوانین فدرال در تضاد قرار میگیرد. محلهای تزریق امن را در نظر بگیرید که افراد میتوانند با منابع موجود در محل (که شامل درمان پزشکی هم میشود) از مواد تزریقی استفاده کنند. این محلها پشتوانههای بسیار مهمی برای مصرفکنندگان مواد هستند، اما ممکن است گرفتار قانون فدرال «خانههای کراک» شوند که ایجاد تسهیلات برای مصرف مواد را ممنوع میکند. سال ۲۰۲۱ در پرونده ایالات متحده علیه خانه امن، دادگاه استیناف سوم حکم داد که یک محل مصرف امن در فیلادلفیا در واقع قانون را نقض کرده است. سینکمن میگوید در تصمیم دادگاه «کلمه ناتوانی را نمیبینید، کلمه ADA را نمیبینید… ممکن است بین ADA و قانون مواد کنترلشده در خصوص مکانهای مصرف امن تناقض وجود داشته باشد.»
در نتیجه، حمایت از بعضی اقدامات بستگی به این دارد که دولت فدرال چطور درباره اولویتبندی ADA نسبت به سایر قوانینی که احتمال تناقضبرانگیزی آنها وجود دارد، تصمیمگیری کند. الکس کریت، سرپرست مرکز قانون و سیاستهای اعتیاد در دانشکده حقوق چیس، میگوید: «بسیاری از خدمات کاهش آسیب برای اینکه بتوانند عملکرد مؤثری داشته باشند، اغلب اوقات نیازمند اختیار عمل در اجرای قانون هستند. شاید لازم باشد یک دولت فدرال صریحاً بگوید که ما اینجا قانون را اجرا نمیکنیم.»
نتیجه نهایی پرونده ایالات متحده علیه خانه امن هم همچون گستره حمایتهای ADA از اعتیاد در دادگاهها بلاتکلیف باقی میماند. در عین حال باید اعتیاد را هم به عنوان یک مسئله قانونی و هم پزشکی درک کنیم. از این منظر، نکته حیاتی درباره اعتیاد این است که یک ناتوانی تحت حمایت به حساب میآید و نه تنها باید نگران ارائه درمان مناسب به افراد مبتلا به اعتیاد باشیم، بلکه باید اطمینان پیدا کنیم که از حقوق آنها به عنوان یک شهروند به خوبی حمایت میشود.
ترجمه مجله اعتیاد: آزاده اتحاد
https://slate.com/technology/2023/02/addiction-disability-accommodation-ada-needle-exchange.html